Dr. Edgar Torres López,
etorresphd@yahoo.com.mx
Muchas personas podrían suponer que la cirugía es un tratamiento extremo para la obesidad, no así para el tratamiento del cáncer. Un supuesto generalizado es pensar que el cáncer es mortal y la obesidad no. Es algo complicado mostrar que estos supuestos no son del todo correctos. Pero haré el intento dando algunas cifras aisladas que en alguno punto se correlacionan. Los eventos cardiovasculares son la principal causa de muerte en la población general en nuestro país, por arriba del cáncer. Un gran número de estas muertes por eventos cardiovasculares están asociados a factores de riesgo modificables (por lo tanto prevenibles) como son la obesidad y el tabaquismo. En México, en 2006, había una prevalencia (proporción de individuos con una característica en un determinado tiempo) de obesidad del 27% y de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) del 10%. Se calcula que el 60 al 80% de los casos de Diabetes Mellitus tipo 2 está asociado a obesidad. En Asia, definen obesidad desde un índice de masa corporal (IMC) de 25 kg/m2, por lo riesgos cardiometabólicos en el tipo de población, lo que implica mayor afectación metabólica ante un menor acumulo de grasa de acuerdo a la genética de la población. La DM2 es considerada actualmente como un estadio metabólico terminal para los pacientes que sufren obesidad. La oclusión arterial coronaria (vasos del corazón) por los efectos de la obesidad y la DM2 es más acentuada que en pacientes sin estas afecciones, al grado de convertirla en la principal causa de muerte en este grupo de pacientes. Es obvio que existen tipos de cáncer altamente letales, pero la obesidad y más aún la DM2 pueden ser tan letal como algunos tipos de cáncer.
Dentro del armamento para el tratamiento del cáncer está la cirugía, que se ofrece además del tratamiento médico, bien radio o quimioterapia, a esto se le llama cirugía adyuvante. En este mismo sentido, actualmente hay suficientes datos científicos para aseverar que la cirugía (como tratamiento adyuvante) debe ser vista como una parte primordial dentro del tratamiento de enfermedades metabólicas como la obesidad y la DM2.
¿Qué es la cirugía bariátrica o metabólica?
La cirugía bariátrica, ahora también llamada cirugía metabólica, son un grupo de procedimientos quirúrgicos que modifican el tubo digestivo, principalmente el estómago y los intestinos, de tal forma que limita la cantidad de ingesta de alimentos, disminuye la capacidad de absorción del tubo digestivo, además de provocar cambios en el metabolismo del organismo. La cirugía metabólica es una parte más del tratamiento integral del paciente con obesidad y otras enfermedades metabólicas. La obesidad y las enfermedades metabólicas asociadas a la obesidad son tan complejas en su tratamiento que se requiere de un grupo médico interdisciplinario comprometido con la atención de los pacientes que sufren estas enfermedades. Este grupo médico conjunta las disciplinas de medicina interna (médico dedicado a la atención de estos pacientes bien con especialidad en medicina interna, cardiología, endocrinólogía o bariatría), medicina del deporte (médico con especialidad en medicina del deporte y rehabilitación), psicología (psicólogo dedicado a la atención de estos pacientes), nutrición (médico nutriólogo o nutriólogo) y cirugía (cirujano con entrenamiento en estos procedimientos; cirujano general, cirujano bariatra, cirujano gastrointestinal).
La recomendación para la realización de este tipo de cirugías es que sea en un medio hospitalario certificado por el Consejo de Salubridad General para tener las mayores garantías de seguridad en la atención del paciente.
La cirugía metabólica (bariátrica), junto con el tratamiento médico, hasta el momento ha demostrado ser la mejor opción para el tratamiento de la obesidad y para la prevención y tratamiento de enfermedades metabólicas y cardiovasculares asociadas a la obesidad, como la DM2.
Indicaciones y contraindicaciones
La cirugía metabólica (bariátrica) está indicada para el tratamiento de pacientes con Índice de Masa Corporal (IMC) > 40 m/kg2 (obesidad mórbida) y con IMC entre 35 a 39.9 m/kg2 (obesidad severa) asociada a otras enfermedades relacionadas con la obesidad. Tan buen resultado ha dado esta cirugía en los pacientes con enfermedades metabólicas que se ha aceptado ampliar las indicaciones para esta cirugía no solo para pacientes con obesidad mórbida (grado III) y obesidad severa (grado II) con comorbilidades, sino incluir a pacientes con obesidad grado I (IMC 30-35) que padecen DM2.
La única contraindicación absoluta es que el paciente tenga alguna incapacidad mental para comprender los requerimientos, alcances y riesgos de la cirugía. Las contraindicaciones relativas son antecedentes de abuso de alcohol o drogas no resueltas; depresión mayor; incapacidad o falta de voluntad para cooperar con un seguimiento a largo plazo; expectativas no reales de los resultados de la cirugía; falla en las medidas para corrección de las condiciones médicas a un grado que no permita una cirugía segura, fuerte oposición inmutable de la familia.
¿Cómo y por qué se obtienen estos beneficios?
Estas cirugías se han ido desarrollando con un objetivo en común: ayudar a perder peso a las personas que sufren obesidad. El efecto adicional, que un principio se pensó como consecuencia lógica de la disminución de la grasa corporal, fue la mejora en las enfermedades metabólicas. No obstante, efectos metabólicos favorables se observan aun antes de una pérdida de peso significativa. Los estudios científicos realizados para tratar de explicar estos mecanismos han demostrado que las modificaciones del tubo digestivo inducidas por la cirugía modifican las interacciones entre las hormonas digestivas con importantes funciones metabólicas. Ejemplos de estas sustancias que intervienen en este proceso son el péptido similar al glucagón-1 (GLP-1), ghrelina, péptido inhibidor gástrico (GIP), péptido YY. Estas y otras muchas hormonas conocidas y desconocidas aun por la ciencia, y sus receptores en los órganos y sistemas relacionados con las actividades metabólicas de nuestro organismo interaccionan de tal forma, que al final del camino, coinciden en mejorar mecanismos involucrados en la resistencia a la insulina, y así, prevenir o mejorar enfermedades asociadas a la obesidad, principalmente la DM2.
La nueva disposición de la continuidad digestiva obliga al paciente a modificar sus hábitos alimenticios, es decir, tener una alimentación bien balanceada y restringida, en los meses subsecuentes a la cirugía, además de requerir suplementos vitamínicos de por vida. Con la finalidad de que estas modificaciones de los hábitos alimenticios se hagan habituales (valga la redundancia) se hace un acompañamiento terapéutico donde intervienen psicología, medicina del deporte y nutrición. De tal forma que el paciente logre modificaciones permanentes al estilo de vida, como aumentar la actividad física a la par de la pérdida de peso. Los descubrimientos científicos en las interacciones metabólicas asociadas a los cambios conductuales, impuestos por las nuevas condiciones anatómicas dadas por la cirugía, producen la trasformación en las personas para una pérdida de peso sostenida y a largo plazo.
Estos paradigmas, la modificación de la conducta por una intervención quirúrgica, y más aún la modificación del metabolismo son tan recientes dentro del campo de la medicina que un gran número de médicos alrededor del mundo los desconocen, y hasta dan opiniones encontradas cuando se les pregunta acerca de este tema.
Actualmente hay suficiente información científica para poder asegurar que la cirugía metabólica (bariátrica) junto con el tratamiento médico es la mejor forma de prevención y el control de: Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, trastornos de lípidos (grasas corporales; dislipidemia), síndrome de apnea del sueño y otras enfermedades asociadas a la obesidad.15
Tipos de cirugía metabólica (bariátrica)
Los procedimientos de cirugía metabólica (bariátrica) se clasifican en tres grupos: restrictivo, malabsortivo y mixto (restrictivo-malabsortivo). Estos procedimientos como su nombre lo indican pretenden restringir el almacenamiento de alimento, o absorber una menor cantidad de nutrientes posibles de los alimentos, respectivamente.
Los procedimientos aceptados a nivel internacional que actualmente se realizan en el mundo son:
Procedimientos restrictivos: banda gástrica ajustable y manga gástrica (gastrectomía tubular o en manga).
Procedimientos malabsortivos: derivación biliopancreática con gastrectomía distal.
Procedimientos mixtos: “Bypass gástrico” en Y de Roux, y la derivación biliopancreática con gastrectomía vertical y translocación (switch) duodenal.
Prácticamente todos los tipos de cirugía se pueden realizar de forma abierta o laparoscópica (cirugía de mínima invasión con 5 a 6 orificios de trabajo, entre 15 y 5 mm en la pared abdominal).
Si bien existen estudios que ofrecen conclusiones en relación a la pérdida de peso, reversibilidad, seguridad y riesgo, a los malestares posoperatorios, de cual proporciona un mayor efecto metabólico y cual ofrece mayor calidad de vida en el postoperatorio de cada una de estas cirugías, lo más importante en la toma de decisión acerca del tipo de cirugía a realizar, es efectuar una valoración individual y análisis de las preferencias del paciente, lo que implica integrar al paciente en la decisión, para lo que se requiere tener un paciente bien informado acerca de los riesgos, beneficios, efectos adversos y efectos no deseados (secundarios) de cada procedimiento.
